Laranjeiras do Sul :: ECOVISION - Medicina e Segurança do Trabalho

Convênio:

*Empresa:

*CNPJ:

*Nome Completo:

*RG:

*CPF:

*Data de Nascimento:

*Idade:

*Função:

CBO da função:

*Setor:

*Exame pretendido:

Admissional

Demissional

Periódico

Retorno ao Trabalho

Mudança de Função

Outro

Se "Demissional" (Preencher com data de Admissão))

*A empresa possui PCMSO::

Não

Sim (Empresa ECOVISION)

Sim (Outra empresa - descrever)

Se possuir PCMSO realizado por outra empresa, descrever os RISCOS:

*Identificar os EXAMES necessários:

Avaliação Clínica (Ocupacional) **Obrigatório;

Audiometria

Eletrocardiograma

Eletroencefalograma

Espirometria

Raio-X Tórax

Raio-X Coluna Lombo-Sacra

Acuidade Visual

Avaliação Cinético Funcional

Hemograma

Parasitológico

VDRL

Gama GT

Glicose / Glicemia

Hbsag

Toxicológico

Outro (descrever)

Se OUTROS, descrever os EXAMES necessários:

*Data do Exame:

*HORÁRIOS - O atendimento será por ordem de chegada:

*Já realizou algum exame na EcoVision?

Não

Sim

Não recordo

E-mail

*Telefone

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